Із квітня минулого року українська медицина перейшла на кардинально нову систему фінансування: від субвенцій (форма грошової допомоги місцевим бюджетам із державного бюджету на конкретну мету) – до фінансування за Програмою медичних гарантій від Національної служби здоров’я України (НСЗУ). Що це таке і як воно діє журналістам з Кіровоградської області в столичному Українському кризовому медіацентрі нещодавно розповіла речниця НСЗУ Христина Петрик.
Пацієнт отримав чіткий перелік медичних послуг і правила, як ці послуги він може мати безоплатно. Змінився рух коштів у медичній системі: гроші пішли за пацієнтом. Програма медичних гарантій є важливим інструментом, який наближає нас до універсального медичного охоплення. Цей термін означає, що будь-яка людина в будь-який момент, коли їй потрібна медична допомога, зможе її отримати. І при цьому не зазнавати катастрофічних фінансових витрат на лікування з власної кишені. Мета діяльності НСЗУ – працювати в інтересах пацієнта й закуповувати медичні послуги за Програмою медичних гарантій. З квітня минулого року всі заклади, які надають спеціалізовану медичну допомогу, уклали угоди з НСЗУ й почали отримувати гроші не за субвенцією, як це було раніше, а за договором. Угоду укладають, виходячи з того, скільки послуг може надати заклад, його спроможності (фаховий рівень медперсоналу, наявність необхідної медичної апаратури) надавати спеціалізовану медичну допомогу, скільки пацієнтів у ньому можуть реально пролікуват.
У Кіровоградській області, зазначила Христина Петрик, НСЗУ уклала угоди із 93 медичними закладами комунальної власності – надавачами медичних послуг, які розпочали працювати за Програмою медичних гарантій. Христина Петрик відповіла на запитання журналістів щодо діяльності НСЗУ та співпраці служби з медичними закладами України. Далі розмову подано у вигляді запитань і відповідей.
«Статистика в Україні свідчить, що найбільше смертей у нашій країні пов’язані з інфарктами та інсультами. А щоб укласти пакет із НСЗУ на лікування цих захворювань, існує вимога, що лікарняний заклад повинен мати ангіограф, який коштує мільйони гривень. А якщо його немає в маленькому місті, як, наприклад, у Знам’янці?»
– Дуже важливо, щоб пацієнт із підозрою на інсульт потрапив саме в ту лікарню, де зможуть діагностувати дану проблему й пролікувати його. Не маючи необхідного обладнання, лікарі не знатимуть, що із цим пацієнтом робити і як його лікувати. При інсульті існує так зване терапевтичне вікно. Це – той короткий час, 60 хвилин, протягом якого людині можна надати ефективну допомогу, після чого вона зможе відновитися, а ризики ускладнення після захворювання будуть мінімальними. Саме тому вимоги до лікарні, де надають медичну допомогу при інсульті, так чітко й прописано.
Лікування інсульту – це пріоритетна послуга в Програмі медичних гарантій, і до неї підвищені вимоги. Також важливо розуміти, що не кожна лікарня може бути потужним кардіоцентром. Можливо, не кожній лікарні є сенс купувати таке дороге обладнання. Бо кількість пацієнтів обмежена, але важливо, щоб в області, районі було розроблено маршрути пацієнта. І щоб «швидка» знала, куди везти людину з підозрою на інсульт. І щоб пацієнт потрапив саме туди, де йому нададуть кваліфіковану медичну допомогу. Такі вимоги до медичних послуг, які заклади надають за договорами з НСЗУ, діють зараз і діятимуть згідно з угодами, укладеними з квітня 2021 року, бо в лікарні, де немає обладнання, фахових лікарів, пацієнта не врятують, не нададуть йому ефективної допомоги. А НСЗУ укладає договори з лікувальними закладами саме в інтересах пацієнта. Ми знаємо про проблему, коли пацієнта, наприклад, не зразу везуть у кардіоцентр, а в іншу лікарню. Тому з квітня 2021 року буде дещо змінено вимоги, тарифи й почне діяти нова Програма медичних гарантій. НСЗУ пропонує запровадити підвищений коефіцієнт для служби екстреної медичної допомоги, щоб вона везла пацієнта саме в той заклад, який має договір на лікування його захворювання. І за це працівники екстреної медичної допомоги отримуватимуть додаткові гроші. Таким чином, ми їх фінансово стимулюватимемо везти пацієнта саме туди, куди необхідно. Звертаю увагу й на те, що відповідальність за організацію медичної допомоги – на місцевій владі, яка вирішує, як ці маршрути розробити, якою має бути спроможна мережа, які послуги реально потрібні пацієнтам у кожному конкретному регіоні.
«Казатиму про сільське населення Світловодського району. Одна громада у нас налічує приблизно шість тисяч жителів. Для такої кількості населення передбачено два з хвостиком сімейних лікарі, з якими можна укласти декларацію. Та сімейний лікар не може обслужити хворих, бо територія велика, а в нього немає автомобіля. Люди ж дістатися до нього теж не можуть, "швидка" на первинці не передбачена. Тож вони змушені наймати машину, щоб приїхати до сімейного лікаря у Світловодськ. Денний стаціонар у райлікарні закрили, люди лишилися наодинці зі своїми проблемами. Бо раніше із Світловодська приїздила "швидка" й відвозила людину в райлікарню. Зараз же "швидка" відмовляється їхати, а самотужки до сімейного лікаря із села часто неможливо дістатися…»
– Тобто люди не мають необхідного доступу до медичної допомоги. Згідно із законом, організація надання медичної допомоги залежить від місцевої влади. Але триває децентралізація, адміністративний устрій змінюється, нові громади виникають, райони ліквідовують. Тож під час такої активної трансформації не всі, на кому лежить відповідальність, виконують свою роботу й забезпечують доступ до медичної допомоги. НСЗУ укладає договір з тими надавачами медичних послуг, які відповідають вимогам до них. І для нас не важливо, якою є назва цього закладу, хто його власник. Важливо, аби в ньому могли лікувати адекватно згідно з тими вимогами, які прописані законодавчо.
Щодо доступу до медичної допомоги: у вашому випадкові найперше треба звертатися до місцевого власника медичного закладу, показати йому проблему. Є різні приклади, як її вирішують. Часто створюють мобільні амбулаторії, які приїздять у певні дні в села, і сімейний лікар оглядає тих людей, з якими має підписані декларації. Є й інші варіанти, які організовує власник лікувального закладу.
Якщо «швидка» відмовляється везти пацієнта у невідкладному стані, то це є порушенням і приводом для того, аби звертатися до НСЗУ зі скаргою. Невідкладні стани – це ті, які загрожують життю пацієнта. Так, «швидка» напевно не виїжджатиме на температуру 37 чи 38 градусів. Але в жодному випадку не має права відмовити пацієнтові, життю якого щось загрожує. Таку допомогу мають надавати безоплатно й без направлення. Щодо районної лікарні, про яку ви говорили: ми знаємо про неї, вона працює за договором з нами. Там теж не уклали угоду на інсульт торік, бо не мали комп’ютерного томографа. Зараз планують це зробити. Якщо придбають, введуть в експлуатацію, нададуть відповідні документи, то у випадку відповідності необхідним вимогам укладемо з лікарнею договір, і на лікування інсульту в тому числі.
«Керівник лікувального закладу питає, що робити, коли кошти, які компенсує НСЗУ, не покривають витрат на лікування хворого».
– Це поширене запитання, але варто знати, що всі тарифи, за якими НСЗУ платить лікувальним закладам, закріплені законодавчо. Кожен наш крок регламентовано буквою закону. І ми не платимо просто так, скільки вважаємо за потрібне. Формування тарифів відбувалося після великого дослідження, яке здійснювали за два роки до того, як заклади почали працювати за договором із НСЗУ. І відповідно визначали, якою є фактична вартість надання кожної медичної послуги. Усе це також регламентовано певними постановою, законодавчими актами. Ми вирішили йти таким шляхом, бо більшість країн, які розраховували вартість медичних послуг, робили це знизу вгору. У конкретних лікарнях трьох областей (Львівська, Полтавська й Одеська) визначали, наприклад, скільки коштує пролікувати інфаркт, коригували цю суму й на її основі розраховували тарифи. Вони єдині для всіх закладів. Важливо дивитися на економіку лікарні, на те, як вона ці кошти використовує. Якщо ми платимо за лікування інсульту 30 тисяч гривень, а в закладі воно коштує 50, то це – відхилення від середньої суми по України. Дану вартість треба скоригувати.
«Чи можливо створити госпіс у райцентрі? Наскільки це реально для такого невеликого міста, як Знам’янка? І чи підтримує такі ініціативи НСЗУ та чи надаватиме кошти на паліативну допомогу?»
– Паліативна допомога – дуже важливий напрям. Його виокремлено у два спеціальних пакети. Є пакет, за яким лікарня може надавати стаціонарну паліативну допомогу й створювати мобільні служби, виїжджати до паліативних пацієнтів додому. Ці пакети також будуть з квітня 2021 року, і кожна лікарня, яка відповідатиме вимогам, зможе укласти договір за ними. До того, як відбулося виокремлення цього напряму, в Україні існувало дуже мало закладів, які надавали паліативну допомогу. Але ми знали, що потреба в ній є, бо дуже багато таких хворих, які не отримують ефективного знеболення, усунення симптомів і належного догляду та необхідної підтримки. Після виокремлення даного напрямку в окремі пакети понад 400 закладів уклали з НСЗУ договір і почали надавати паліативну допомогу. І дана кількість
зростає.
Звісно, якщо лікарня відповідатиме вимогам, то обов’язково зможе укласти угоду на паліативну допомогу. Її треба розвивати й дбати, щоби пацієнти, які потребують догляду, могли його отримати. Тому акцентуємо на мобільній паліативній службі, яка для закладу буде дешевшим варіантом. Для цього потрібно мати відповідної кваліфікації лікарів та автомобіль. Тариф там вищий, ніж за стаціонарну паліативну допомогу. Зроблено так для того, щоб лікарі приїжджали до пацієнта, який або не може їхати в лікарню, або хоче залишатися вдома. Це цілком європейський підхід, коли паліативний пацієнт лікується вдома й отримує там необхідну медичну допомогу.
«Яким є алгоритм потрапляння пацієнта у заклад, що отримав пакет на паліативну допомогу? І скільки таких закладів у Кропивницькому й Кіровоградській області?»
– Для отримання паліативної допомоги потрібне направлення. Його може виписати лікар, який веде пацієнта, або сімейний лікар. Пацієнта з направленням зобов’язані прийняти, це прописано в Програмі медичних гарантій. У Кіровоградській області на паліативну допомогу договори мають 15 закладів, з них чотири – у Кропивницькому. Сума контракту для них – понад 12 млн гривень. Це сума, на яку вони уклали договір 2020 року. І НСЗУ вже виплатила їм за надання паліативної допомоги дев’ять мільйонів гривень. Стаціонарну паліативну допомогу надають 14 закладів, а чотири – мобільну. Розвиток саме мобільної паліативної допомоги – один з пріоритетів. Пацієнт за направленням отримує безоплатно знеболення, харчування як вдома, якщо отримує допомогу від мобільної паліативної допомоги, так і в стаціонарі, якщо він там перебуває.
«Скільки часу людина, що потребує паліативної допомоги, може перебувати у стаціонарі?»
– Стан паліативного хворого стабілізують, проводять терапію, прописують знеболення, а потім людину виписують додому, коли їй стає краще. Дуже часто бути вдома з родичами, у комфортному для себе середовищі є бажанням пацієнта. Скільки часу він має перебувати саме в паліативному відділенні, ніде не прописано. Стільки, скільки потрібно, на думку лікаря, який веде цього пацієнта і бачить його стан.
Паліативну допомогу пацієнтові можна надавати й за місцем його перебування, де йому комфортно, якщо він не потребує респіраторної підтримки (наприклад, підключення до апарату ШВЛ, що зробити поза лікарнею неможливо). Якщо його стан стабільний і терапію прописано, то до нього приїздить лікар, який може цю терапію скоригувати, призначити інші знеболювальні. Якщо для цього не потрібно перебувати в стаціонарі, то це навіть краще для пацієнта. Звісно, якщо той цього бажає.
«Багато людей залишилося поза декларуванням із сімейним лікарем. Є ті, які просто не попіклувалися про це, але дехто не підписав декларацію, бо не вистачає сімейних лікарів. Що робити таким людям?»
– Екстрену (невідкладну) медичну допомогу безоплатно надають будь-якому пацієнтові незалежно від того, чи має він декларацію із сімейним лікарем. Якщо в наданні такої допомоги відмовляють, то є контакт-центр НСЗУ за номером
16-77, куди можна подати скаргу. Можна також зробити це онлайн на сайті НСЗУ – у розділі «Громадянам. Електронні звернення».
А декларація із сімейним лікарем – це своєрідний страховий поліс, точка входу в медичну систему. Коли пацієнт задекларований, то ми бачимо, на які послуги його направляє лікар, бо направлення електронне, за яким можна отримати меддопомогу безоплатно. Відповідно ми знаємо, куди цей пацієнт іде і якому закладові ми маємо заплатити за медичну допомогу, яку в лікарні надали пацієнтові. Він може обрати заклад незалежно від місця проживання. Це теж важливо, бо людина обирає, на її думку, найкращих фахівців і найкращий заклад, ідучи зі своїм електронним направленням.
Коли немає з ким підписувати декларацію, то це питання до місцевої влади. Ви маєте сигналізувати тим людям, які відповідають згідно із законом за організацію надання медичної допомоги у вашій місцевості. Ми постійно фіксуємо, що кількість сімейних лікарів збільшується. Звісно, що в якихось регіонах – активно, а в якихось – менше. З’являються лікарі-ФОПи, які відкривають приватну практику. Місцева влада має створити стимул, аби такі лікарі з’явилися… Можливо, дехто не хоче підписуватиме декларацію. Завжди буде відсоток населення, який не підписуватиме, але медична реформа показала й те, що лікарів не вистачає. Однак НСЗУ не може приїхати в кожне місто й найняти там лікаря.
Коли починався другий етап медичної реформи, то існувало багато нарікань, що лікарі звільняться або для них не буде роботи. Але бачимо, що навпаки – їх не вистачає. І лікарів не звільнили. А ось дані щодо того, скільки сімейних лікарів на Кіровоградщині: за рік лікарів первинки стало більше на п’ять осіб. Було 501, а стало 506.
«НСЗУ перевіряє заклади на наявність лікарів, техніки перед укладенням договору, а як щодо виконання протоколів лікування? Сімейні лікарі відрізняються один від одного. Один посилає на аналізи й каже, що не треба пити антибіотик за його результатом. А інший одразу приписує антибіотик і не посилає на аналізи…»
– У НСЗУ із медичними закладами договірні відносини, і ми можемо моніторити тільки те, що прописано в договорі. А там написано, що послуги мають надавати безоплатно й у повному обсязі. Клінічними лікувальними протоколами НСЗУ не займається, це є компетенцією МОЗ як головного органу, який формує політику у сфері охорони здоров’я. Ми прописуємо, якою має бути послуга, яким обладнання і що входить у дану послугу: які це аналізи, обстеження, консультації, діагностика, інші речі. Можемо вплинути на те, чи в повному обсязі виконують те, під чим підписалися, що входить конкретно в кожен пакет медичних послуг. На сайті НСЗУ можна на це подивитися, почитати й зрозуміти, виконує лікарня договір чи не виконує. Якщо не виконує, то слід телефонувати нам, лишати скарги, ми будемо розбиратися.
У системі, яка тільки починає трансформуватися, дуже багато чого ще не працює за правилами. Ми це бачимо й фіксуємо, але також помітними є зміни, які надихають і мотивують. Якщо пацієнтові не подобається сімейний лікар або він з ним не знаходить спільної мови, то його можна змінити. Це дуже важливий інструмент, бо пацієнт обирає того лікаря, який для нього є найкращим, який його розуміє, який, на думку людини, найкраще виконує клінічні протоколи.
«Президент Володимир Зеленський розкритикував медичну реформу. За якими критеріями було визначено, що вона йде не так чи не туди? Можливо, якихось змін варто очікувати найближчим часом?..»
– Це запитання, швидше, до самого Володимира Зеленського. Але якщо ми опустимося на рівень не емоційний і політичний, а раціональний, то побачимо, що субвенції медичної немає, а гроші медичні заклади отримують за договором з НСЗУ, надаючи послуги за Програмою медичних гарантій. З квітня 2021 року почне діяти нова програма. Звичайно, є багато турбулентностей, вони перебувають у політичній площині. Але раджу аналізувати ті факти, які є і які ми бачимо: скільки пацієнтів допомогу отримали, скільки заклади за це отримали грошей. Маємо щодо цього багато аналітики. На сайті НСЗУ є прекрасний розділ «Е-дані». Там – інтерактивні панелі, де можна побачити купу гарних і цікавих цифр: скільки закладів надають допомогу за договором з нами, скільки кожен заклад отримав коштів за конкретним медичним пакетом тощо. Це дуже важливий інструмент, бо часто чуємо таку маніпуляцію: «Немає грошей, держава не заплатила». Відкриваємо сайт – і бачимо, в якому місяці за що конкретний заклад скільки отримав. Це – гарне джерело інформації.
«Що ви як фахівчиня НСЗУ хотіли б сказати нашим читачам?»
– Щоб пацієнти користувалися тими перевагами, які їм дає трансформація медичної системи, щоб знали свої права, що є безоплатний перелік послуг, які вони можуть отримати. Що вони заплатили вже зі своїх податків за ці послуги. Ставлення до поінформованого пацієнта змінюється. Ми знаємо, що не завжди легко отримати безоплатну медичну допомогу. Це все так, маємо багато скарг із кожного регіону, що десь вимагають гроші, десь не надають послугу. Але якщо пацієнт знатиме свої права, то це спростить той шлях, яким ми з вами йдемо.
«Посадові оклади "вузьких" спеціалістів-лікарів дуже низькі. Чи будуть вони колись отримувати гідні зарплати?»
– Через те, що трансформація відбувається і заклади працюють за Програмою медичних гарантій, вони отримали більше управлінських повноважень. І зараз зарплата лікаря залежить від того, що прописано в колективному договорі між конкретним лікарем і його керівником. Ні МОЗ, ні НСЗУ не приходять і не вказують, що треба платити п’ять тисяч гривень, бо так написано в якійсь постанові. Усе це з першого квітня минулого року вже працює зовсім по-іншому. Заклад отримує гроші від НСЗУ як від національного платника з бюджету відповідно до того, скільки пацієнтів там обслуговують. І на свій розсуд розпоряджаються цими грошима. Звісно, згідно із затвердженим фінансовим планом, який складає кожна лікарня і затверджує з власником. А власник – це місцева влада. У цьому плані вони прописують, чи хочуть збільшити зарплати, чи є в них зараз така можливість.
Тарифи зараз однакові для всіх закладів, які працюють і в Кропивницькому, і в Києві. Усі отримують однаково. За пологи – наприклад, вісім тисяч гривень. Є лікарні, які змогли за цих однакових умов підвищити зарплату своїм лікарям. А є такі, які тримають отримані гроші в банку, не підвищуючи зарплати. Так, на півдні України один із медзакладів у результаті реформи отримав на 450 відсотків більше фінансування, ніж мав за субвенцією в попередні роки. Але величезні суми тримає на рахунку, не підвищуючи при цьому зарплату лікарям. Тому дуже багато що залежить від головного лікаря й від колективного договору, який підписує керівник, а складають його разом він і працівник. Просимо не просто ставити галочку формально, а дивитися, що там написано, якими є умови оплати, премії, надбавки, робочі години.
«Чи входить у затверджений Перелік медичних послуг стоматологія, зокрема дитяча?»
– Стоматологія входила і 2020 року до Програми медичних гарантій в амбулаторний пакет, 2021-го плануємо виокремити її в окремий медичний пакет. Дитяча стоматологія безоплатна з квітня 2020 року, такою буде й із квітня 2021-го. Для дорослих безоплатна лише ургентна стоматологія, тобто невідкладні стани. Якщо це планове лікування – то воно платне, цього Програма медичних гарантій не покриває. І будемо відверті: майже ніхто вже за державні гроші зуби не лікує. Дуже часто стоматологічні заклади комерціалізовано, вони беруть гроші за ті послуги, які надають. Їм дозволено офіційно складати й затверджувати перелік платних послуг. Якщо пацієнт звертається до них по планову стоматологічну допомогу, то йому мають показати офіційний прайс, затверджений власником (місцевою радою). І в цьому закладі пацієнт має сплатити кошти в касу за затвердженим тарифом, який визначають власник і керівник медичного закладу.
«Ми писали в газеті, що людям, які хворіли на COVID-19, повертають гроші за лікування. Навіть якщо вони лікувалися вдома. До нас телефонують наші читачі й питають, як це можна зробити. Бо навіть маючи на руках усі довідки й чеки, ті не можуть повернути собі кошти. Що їм треба робити й куди звертатися?»
– Можна отримати кошти, якщо з пацієнта їх незаконно стягнули в стаціонарі, де він лікувався. Це – зона нашої відповідальності, бо ми укладаємо із закладами пакет на стаціонарну медичну допомогу. За амбулаторну не можу вам нічого сказати. Стосовно стаціонару: бажано зберегти чеки, прикріпити їх до заяви, описати детально випадок, що за лікар, коли і що відбувалося, аби ми мали більше інформації і швидше все перевірили. Були випадки, коли після скарг на стаціонарну допомогу людям повертали кошти. І не лише за лікування COVID-19.
Але це процес, кожну скаргу треба розглянути: ми отримуємо скаргу від пацієнта, тоді звертаємося до лікарів, просимо від них інформацію, чому вони не виконують умови договору, якщо його порушують. Звертаємося до власника, наприклад обласної ради, яка бере на роботу головного лікаря. З’ясовуємо ситуацію всебічно, просимо поновити права пацієнта, тобто відшкодувати гроші. Якщо це не спрацьовує, а на нашу думку є порушення, то передаємо таку інформацію в правоохоронні органи.
«НСЗУ виділяє лікарням на пологи вісім тисяч гривень. А якщо ускладнення?»
– Вісім тисяч – на пологи, а на лікування новонародженого є неонатальний пакет. Він – найдорожчий у Програмі медичних гарантій (заклад отримує до 98,5 тисячі гривень). Залежно від складності йдуть коефіцієнти. Це теж пріоритетна послуга, до неї підвищені вимоги, і ті заклади, які отримують цей пакет, повинні мати необхідне обладнання, закуповувати спеціальні ліки для новонароджених.
«Багато хто лікується в денному стаціонарі. НСЗУ фінансує таке лікування?»
– Ми фінансуємо всі найпоширеніші види медичних послуг, денний стаціонар – за амбулаторним пакетом. Якщо пацієнтові роблять якусь маніпуляцію чи операцію, яка не потребує госпіталізації, то все це оплачуємо, застосовуючи коефіцієнти. Чим вища складність меддопомоги, тим вище ми її оплачуємо. Ліки оплачуємо ті, які входять до Національного переліку лікарських засобів, і ті, які закуповує МОЗ централізовано. Це два випадки, коли пацієнт може безоплатно отримати ліки. І третій – коли на закупівлю ліків виділено кошти з місцевих програм.
Матеріал підготовлено в рамках спільного проєкту Українського кризового медіацентру та Естонського центру східного партнерства.
Записав Юрій ЛІСНИЧЕНКО
